Тонкоигольная аспирационная пункция (игла 22G, Finemedix Co.,Ltd.), Case 3

Вашему вниманию предоставляется Кейс №3.

Оператор: Солоницын Евгений Геннадьевич, врач-эндоскопист высшей категории, к.м.н., заведующий эндоскопическим отделением ФГБУ «НМИЦ им. В. А. Алмазова» Минздрава России.

Больной - мужчина 36-ти лет, с 2018 г. наблюдается и получает лечение по поводу болезни Крона - частые обострения, кишечные кровотечения, клиника кишечной непроходимости (формирование стенозов). В феврале 2020г. в экстренном порядке оперирован по поводу кишечной непроходимости.

Окончательный диагноз: Са сигмовидной кишки T4N2M0. Болезнь Крона, колит с перианальном поражением, стриктурирующая форма, итяжелое течение, гормонозависимость от топических стероидов, активность высокая.

В послеоперационном периоде неоднократно - релапаротомия по поводу текущего фибринозно-гнойного перитонита (в посеве - acenitobact. T.coli), реколоностомия по поводу некроза колостомы, кровотечения.

Морфология: умеренно дифференцированная аденокарцинома с поражением всех слоев стенки с выходом в окружающую жировую клетчатку, в краях резекции в брыжейке - структуры опухоли. В 5 л/у - МТС. Химиотерапия не проводилась в связи с эпидобстановкой (Covid).

Больной повторно обследовался - ВКС - Состояние после обструктивной резекции сигмовидной кишки, болезнь Крона эндоскопическая картина воспалительных изменений, аденоматозных изменений восходящей ободочной кишки, колита отключенной кишки.

МРТ, июнь 2020- утолщение стенок сигмовидной кишки воспалительного генеза. КТ брюшной полости, июнь 2020- выраженные фиброзно-рубцовые изменения брюшной полости, воспалительные проявления болезни Крона, утолщение стенок холедоха и билиарная гипертензия за счет стриктуры(?)Вып. холедоха. Увеличение лимфоузлов в воротах печени.

Около 3 -х недель появилась и стала нарастать желтуха, потемнела моча, стал обесцвеченным кал. В анализах - билирубин общий 650 мкмоль/л, прямой - 483, АЛТ - 114, АСТ - 88.
Выполнено МТР от 24.07.20 - МР-картина стриктуры холедоха на уровне головки поджелудочной железы. Сужение холедоха перипортальным образованием на уровне бифуркации (лимфоузел? муфтообразно располагается, неправильной округлой формы 1,79х1,83х2,52 см). Билиарная гипертензия, гепатомегалия, минимальный асцит. Поступил для решения вопроса о дренировании желчных путей.

Выполнена ЭУС панкреато-билиарной зоны: Общий желчный проток неравномерно сужен, внутренний контур его извитой, стенка неравномерно утолщена до 2-3 мм, гиперэхогенная. В проекции ворот печени определяется гипоэхогенное образование, расположенное в просвете желчного протока, инвазирующее за пределы его стенки, размером до 2 см, гомогенное, гипоэхогенное, с четким ровным контуром. При сканировании в режиме ЦДК образование богато васкуляризировано. Признаков инвазии образования в воротную вену, собственную печеночную артерию нет. Внутрипеченочные протоки не равномерно расширены.

Под эндосонографическим контролем, через стенку антрального отдела и луковицы ДПК выполнена тонкоигольная аспирационная пункция (игла 22G, Finemedix Co.,Ltd) образования холедоха.
Эндосонографические признаки образования холедоха в проекции бифуркации. Учитывая Cr сигмовидной кишки в анамнезе, нельзя исключить вторичное поражение ворот печени, с инвазией в холедох)
Морфологически: низкодифференцированная аденокарцинома. Иммунофенотип не противоречит аденокарциноме толстой кишки. Экспрессия IMP3 свидетельствует о неудовлетворительном прогнозе.
Выполнена РХПГ, ПСТ, стентирование холедоха.

Определяется неравномрено суженный, ход интрапанкреатической части холедоха, внутренний контур его узурирован. Выше слияния с пузырным протоком определяется зона супрастенотического расширения, обрывающаяся на уровне бифуркации. Контраст во внутрипеченочные протоки не поступает.

С большими техническими трудностями проводник заведен во внутрипеченчные желчные протоки. В их просвет введено 20 мл водорастворимого контраста. При рентгеноскопии определяются неравномерно расширенные, с зонами расширений и сужений (симптом "рек и озер").

Выполнена последовательная дилатация протоков билиарным бужем (до 8,5 Fr), затем дилатационным баллоном (8 мм). Не смотря на это, билиарный буж диаметром 10Fr через зону стриктуры в проекции бифуркации провести не удается. Из зоны стриктуры в проекции бифуркации выполнена шипцовая биопсия (флакон с формалином №2). Так же щипцовая биопсия выполнена из зоны ПСТ (флакон с формалином №3).

За зону сужения заведен пластиковый билиарный стент (8,5 Fr х 11 см). По стенту определяется активное отхождение желчного содержимого с белесоватыми прожилками гноя. ЭРХПГ признаки первичного склерозирующего холангита В течение 6-ти дней снижение уровня билирубина до 200 мкмоль/л. В последующем выполнена замена пластикового стента на полностью покрытый нитиноловый. Пациент выписан с улучшением для лечения и наблюдения и онколога и гастроэнтеролога.

Приятного просмотра!